Anmeldebogen online

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zahnarztRoskaul 1, 52499 Baesweiler telefon 02401 88473instagramTerminvereinbarung

Anmeldebogen

Liebe Patientin, Lieber Patient, herzlich willkommen in unserer Praxis.

Den ausgefüllten Anmeldebogen können Sie uns vor Ihrem Besuch in unserer Zahnarztpraxis – über den Button „Anmeldung senden“ (am Ende der Seite) – vorab zukommen lassen.

    Ich bin
    versichert mit
    Haben Sie eine Zusatzversicherung?
    Für Privatversicherte:
    Haben Sie bei Ihrer Krankenversicherung den Basistarif gewählt?
    Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

    Bitte helfen Sie uns

    Wir möchten Ihnen bei der Behandlung die bestmögliche medizinische Betreuung zukommen lassen. Um gesundheitliche Risiken zu vermeiden ist es wichtig, dass Sie alle folgenden Fragen gewissenhaft beantworten.
    Vielen Dank.
    Haben oder hatten Sie jemals Erkrankungen an ...
    Herz oder Kreislauf
    Blut
    Leber
    Nieren
    Schilddrüse
    Magen-Darm-Trakt
    Gelenken (Rheuma)
    Haben oder hatten Sie jemals ...
    Hohen Blutdruck
    Zucker (Diabetes)
    Fallsucht (Epilepsie)
    Gelbsucht (Hepatitis)
    Osteoporose
    Grünen Star
    Zahnfleischbluten
    Sind Sie schonmal ...
    beim Zahnarzt „umgefallen“
    Neigen Sie zu Blutungen?
    Sind Sie HIV positiv?
    Wurden Sie zuletzt im Kopfbereich (also an den Zähnen, an den Nebenhöhlen, am Hals, an der Nase oder an den Ohren) geröntgt?
    Sind Sie zur Zeit schwanger?
    Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
    Haben Sie einen Herzschrittmacher?
    Haben oder hatten Sie jemals Allergien?
    Leiden Sie an anderen Erkrangungen?
    Rauchen Sie?

    Wünschen Sie über unser Mundgesundheits-Programm informiert zu werden?
    Wünschen Sie von uns über neue und bessere zahnmedizinische Behandlungsmethoden informiert zu werden, auch wenn diese Leistungen von den Krankenkassen nicht oder nur teilweise übernommen werden?
    Möchten Sie an unserem Recall-Service teilnehmen?
    (Sie werden dann von uns rechtzeitig an Ihren Kontrolltermin erinnert)

    Hinweis

    Das Folgende gilt nur für Privatpatienten oder für Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung: Die für Sie erbrachten Leistungen werden entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Dabei entscheidet der behandelnde Zahnarzt anhand des Umfangs und der Schwierigkeit der Behandlung, in welcher Höhe zwischen dem einfachen bis dreieinhalbfachen des Gebührensatzes abgerechnet wird. Abweichungen hiervon bedürfen der vorherigen schriftlichen Vereinbarung.

    Liebe Patientin, lieber Patient, wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir Ihre Daten in unserer EDV bearbeiten. Selbstverständlich unterliegt alles, was Sie uns mitteilen, der ärztlichen Schweigepflicht.